各區(qū)、市醫(yī)療保障局，市醫(yī)保中心：

為落實(shí)好國(guó)家、省、市有關(guān)文件精神，做好相關(guān)政策銜接，現(xiàn)將我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策明確如下。

一、關(guān)于參保繳費(fèi)

（一）參保職工在本市職工醫(yī)保制度實(shí)施以前，凡參加本市職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的，其養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限(含視同年限)視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限;未實(shí)行職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的，其符合國(guó)家規(guī)定的工作年限視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員人員，其軍齡視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。

（二）本市職工醫(yī)保制度實(shí)施時(shí)間，按參保人首次參加職工醫(yī)保所在區(qū)劃分別確定：市南區(qū)、市北區(qū)(含原四方區(qū)）、李滄區(qū)、膠州市以2001年1月1日為起始時(shí)間;即墨區(qū)以2001年5月為起始時(shí)間；萊西市以2002年6月為起始時(shí)間；平度市以2003年11月為起始時(shí)間;城陽(yáng)區(qū)、西海岸新區(qū)、嶗山區(qū)以2004年7月1日為起始時(shí)間;軍隊(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位以2005年1月1日為起始時(shí)間。

（三）職工醫(yī)保參保人符合退休條件辦理退休手續(xù)時(shí)達(dá)不到最低繳費(fèi)年限的，可以辦理一次性補(bǔ)繳。其中，因單位欠繳造成繳費(fèi)年限不足的，由用人單位和職工分別按照欠繳年度的繳費(fèi)基數(shù)和比例補(bǔ)繳；其他原因造成繳費(fèi)年限不足的，由本人以退休時(shí)上年度全省全口徑平均工資為基數(shù)，按照辦理退休時(shí)其相應(yīng)的參保身份、繳費(fèi)比例和差額年限進(jìn)行補(bǔ)繳。2026年起，未達(dá)到最低繳費(fèi)年限辦理一次性補(bǔ)繳的, 補(bǔ)繳基數(shù)按照上年度全省全口徑平均工資的60%執(zhí)行。我市職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的執(zhí)行時(shí)間統(tǒng)一按照《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施意見(jiàn)》(魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕43號(hào))、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)與待遇支付有關(guān)問(wèn)題的通知》(魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號(hào))和《山東省人民政府關(guān)于印發(fā)山東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)的通知》（魯政字〔2023〕184號(hào)）等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。原按“城鎮(zhèn)非從業(yè)人員”身份參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其2014年度及以前個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可抵減一次性補(bǔ)繳額。

（四）具有本市各類(lèi)學(xué)校學(xué)籍的非中國(guó)籍的“大學(xué)生”、“少年兒童”、持港澳臺(tái)居住證人員、持《外國(guó)人永久居留證》外國(guó)人，可按相關(guān)規(guī)定參加本市居民醫(yī)保，享受同等待遇。

二、關(guān)于基金財(cái)務(wù)管理

（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療救助資金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理，資金來(lái)源、個(gè)人賬戶(hù)管理等統(tǒng)一按照《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（青島市人民政府令第296號(hào)）等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

?三、關(guān)于待遇管理

（六）職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的醫(yī)療年度統(tǒng)一按自然年度執(zhí)行。在一個(gè)年度內(nèi)，存在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間參保關(guān)系切換的，已在上一參保身份享受的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇納入切換后參保身份的支付限額管理。

（七）參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，持本人社會(huì)保障卡辦理入院手續(xù)后，享受住院分娩報(bào)銷(xiāo)待遇。住院分娩醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌支付額不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分不納入大病保險(xiǎn)范圍。上述人員住院分娩有合并癥或并發(fā)癥的，住院分娩醫(yī)療費(fèi)與合并癥、并發(fā)癥分別結(jié)算，治療合并癥或并發(fā)癥發(fā)生的費(fèi)用按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

四、關(guān)于單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

（八）鼓勵(lì)有條件的企業(yè)及非財(cái)政收支統(tǒng)管的事業(yè)單位建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案應(yīng)由用人單位職工（代表）大會(huì)討論決定。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額5%以?xún)?nèi)部分，企業(yè)可以直接從成本中列支，由用人單位按照有關(guān)規(guī)定管理或委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理。

五、關(guān)于意外傷害支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)

（九）參保人在無(wú)責(zé)任人情況下發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保基金按照規(guī)定予以支付；經(jīng)有關(guān)部門(mén)認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金按參保人承擔(dān)責(zé)任情況審核支付。對(duì)于因第三方責(zé)任導(dǎo)致參保人傷害的，經(jīng)人民法院判決、裁定后，責(zé)任人未能全部賠償，或未查獲責(zé)任人的，按國(guó)家、省先行支付有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（十）少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)超過(guò)100元以上的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照90%的比例支付，年度最高支付3000元。

本通知自2025年1月1日起實(shí)施。原執(zhí)行政策中與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

??

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 青島市醫(yī)療保障局

?2024年11月20日