各區(qū)市衛(wèi)生健康局，委屬、駐青醫(yī)療機構(gòu)：

現(xiàn)將《青島市2025年醫(yī)療質(zhì)量固本強基年行動方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真抓好貫徹落實。

  青島市衛(wèi)生健康委員會

  2025年2月14日

（此件主動公開）

青島市2025年醫(yī)療質(zhì)量固本強基年行動方案

為進(jìn)一步強化醫(yī)療質(zhì)量管理，保障患者健康權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》及“全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃”、“手術(shù)質(zhì)量安全”、“患者安全”等專項行動（以下簡稱“專項行動”）工作要求，經(jīng)研究，確定在全市范圍內(nèi)開展2025年醫(yī)療質(zhì)量固本強基年行動，特制定本行動方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，深入落實習(xí)近平總書記視察山東重要講話精神、對山東對青島工作重要指示要求以及關(guān)于衛(wèi)生健康工作的重要論述，堅持以人民健康為中心，以提升醫(yī)療質(zhì)量安全為核心，健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實醫(yī)療質(zhì)量安全制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防范醫(yī)療安全風(fēng)險，提升醫(yī)療技術(shù)水平，維護(hù)患者健康權(quán)益，加快推動全市衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。

二、工作任務(wù)

（一）完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系

1.健全組織架構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二級以上醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構(gòu)設(shè)立由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，其他醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。各業(yè)務(wù)科室成立由科室主要負(fù)責(zé)人任組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.明確管理職責(zé)。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制。醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人；臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。嚴(yán)格落實第一責(zé)任人主體責(zé)任，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的主要職責(zé)開展院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

3.完善運行機制。醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人每月召開醫(yī)院質(zhì)量管理委員會專題會議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作，建立院周會醫(yī)療質(zhì)量安全工作反饋機制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，指導(dǎo)各職能部門、臨床科室精準(zhǔn)開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各職能部門、臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開專門會議，研究本級醫(yī)療質(zhì)量安全工作。

（二）筑牢基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量底線

4.強化核心制度落實。醫(yī)療機構(gòu)以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點，以十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度為底線，結(jié)合實際完善本機構(gòu)相關(guān)配套落實文件，細(xì)化工作要求和工作流程。加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，使核心制度真正融入診療活動中，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。積極參與市級“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度”競賽，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步理解并掌握核心制度內(nèi)涵。

5.加強準(zhǔn)入授權(quán)管理。醫(yī)療機構(gòu)全面梳理本機構(gòu)醫(yī)療準(zhǔn)入授權(quán)項目，包括但不限于醫(yī)護(hù)注冊管理、處方授權(quán)（重點關(guān)注麻精藥品、抗菌藥物及抗腫瘤藥物分級授權(quán)管理）、手術(shù)分級管理等，建立醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入授權(quán)管理事項清單，明確準(zhǔn)入條件、授權(quán)原則、授權(quán)時限等并動態(tài)調(diào)整。

6.提升質(zhì)量安全意識。醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量安全管理全面融入醫(yī)院日常運行各項工作中，充分發(fā)揮“業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)與學(xué)習(xí)考核系統(tǒng)”支持作用，通過入職培訓(xùn)、繼續(xù)教育等方式，定期組織全體醫(yī)務(wù)人員開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，通報參培率、通過率，引導(dǎo)各職能科室、臨床科室養(yǎng)成良好的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量學(xué)習(xí)及行為習(xí)慣；圍繞年度“世界患者安全日”主題，開展系列活動，不斷提升全員醫(yī)療質(zhì)量安全意識。

7.拓展質(zhì)量管理思維。積極吸收借鑒北京、上海、浙江等省市醫(yī)療機構(gòu)先進(jìn)管理經(jīng)驗，采取“走出去”“請進(jìn)來”方式，面向各區(qū)市、各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理部門、相關(guān)責(zé)任人開展2次醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)班，采取現(xiàn)場觀摩、經(jīng)驗介紹、交流建學(xué)等方式，注重理論與實踐相結(jié)合，不斷拓寬衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理視野和維度，提升管理水平和管理效果。

8.開展醫(yī)療質(zhì)量專項督查。各級衛(wèi)生健康行政部門抽調(diào)醫(yī)療、質(zhì)管、門急診、藥事、護(hù)理、院感等專業(yè)人員組成督導(dǎo)檢查組，上半年開展1次督導(dǎo)檢查，及時發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療質(zhì)量安全問題，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)對標(biāo)整改。下半年開展“回頭看”，重點關(guān)注醫(yī)院整改落實情況，確保專項行動目標(biāo)任務(wù)“嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量”落實，以此推進(jìn)全市醫(yī)療質(zhì)量管理維持在合理的強度、廣度和深度。

9.規(guī)范病歷書寫管理。醫(yī)療機構(gòu)按照《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等要求，壓實院、科兩級質(zhì)控責(zé)任，加大對運行及終末病歷質(zhì)控力度，督促臨床科室、醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫病歷。發(fā)揮病案質(zhì)控中心作用，加大教育培訓(xùn)、質(zhì)控抽查，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)強化病例內(nèi)涵意識、規(guī)范診療行為及病歷書寫，體現(xiàn)臨床診療思維和過程。依托市級質(zhì)控中心，扎實開展“重點病例質(zhì)量評價”，將發(fā)現(xiàn)的問題納入培訓(xùn)及督導(dǎo)范圍。開展“百佳病案”評選活動，擇優(yōu)向國家、省衛(wèi)生健康委推薦。

（三）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為

10.常態(tài)化開展“三規(guī)范”核查。醫(yī)療機構(gòu)在2024年“醫(yī)療行為三規(guī)范”核查工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合群眾投訴反映突出問題，進(jìn)一步細(xì)化本機構(gòu)病例核查工作方案，根據(jù)機構(gòu)實際，調(diào)整核查病例范圍，如調(diào)整單次住院費用額度，將本機構(gòu)重點關(guān)注的新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用，高值藥品、耗材使用等納入核查清單；同時，根據(jù)核查結(jié)果，加強臨床路徑管理，針對核查發(fā)現(xiàn)的傾向性問題，調(diào)整優(yōu)化臨床路徑，提高臨床路徑入組率和完成率，持續(xù)規(guī)范臨床診療流程，控制醫(yī)療費用不合理增長，真正做到規(guī)范檢查、規(guī)范用藥、規(guī)范收費。

11.保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格落實手術(shù)分級、醫(yī)師授權(quán)管理制度，逐項對三、四級手術(shù)進(jìn)行授權(quán)。加強患者術(shù)前評估，四級手術(shù)全部開展術(shù)前多學(xué)科討論；嚴(yán)格術(shù)中風(fēng)險管理，落實“手術(shù)安全核查制度”；強化術(shù)后跟蹤、隨訪，規(guī)范開展“三級查房、分級護(hù)理”等制度，針對性制定出院計劃，加強隨訪管理。到2025年底，各醫(yī)療機構(gòu)非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率≤1.8‰，I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率進(jìn)一步降低。

12.維護(hù)患者安全。醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步完善患者安全管理體系，不斷健全“主動報告、科學(xué)分析、重點分析、系統(tǒng)反饋、持續(xù)改進(jìn)”的不良事件閉環(huán)管理機制，努力消除患者在院期間各類風(fēng)險隱患，保障患者安全。建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件采集、記錄和報告相關(guān)制度，提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識和醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件識別能力，到2025年底，各醫(yī)療機構(gòu)每百出院人次主動報告不良事件年均不少于2.5例次。市、區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門，探索將醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告率與醫(yī)院評審、績效考核等工作掛鉤，督促醫(yī)療機構(gòu)加強分析、查找問題、持續(xù)改進(jìn)、堵塞漏洞，不斷減少不良事件發(fā)生。醫(yī)療機構(gòu)建立完善不良事件“非懲罰性”主動報告機制，鼓勵醫(yī)務(wù)人員自愿、主動進(jìn)行不良事件報告。

（四）防范醫(yī)療安全風(fēng)險

13.提升依法執(zhí)業(yè)意識。醫(yī)療機構(gòu)要定期組織院、科兩級采取醫(yī)療安全知識講座、案例分析等方式，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員樹紅線、明底線、守紀(jì)律，不斷增強醫(yī)療安全重要性和醫(yī)療安全風(fēng)險防范意識。市、區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門加大監(jiān)督檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)并查處違法違紀(jì)行為，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)信用評價管理辦法》，建立與公安、市場監(jiān)管、醫(yī)保等部門的聯(lián)合懲戒機制。

14.加強風(fēng)險排查預(yù)警。各醫(yī)療機構(gòu)建立健全醫(yī)療安全風(fēng)險排查機制，設(shè)立風(fēng)險排查工作小組，定期對機構(gòu)內(nèi)醫(yī)療安全風(fēng)險進(jìn)行全面排查，包括但不限于醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施風(fēng)險、醫(yī)院感染風(fēng)險、藥品器械風(fēng)險、醫(yī)療環(huán)境風(fēng)險等，強化對排查出的風(fēng)險點評估、分析，制定相應(yīng)的風(fēng)險防范措施和應(yīng)急預(yù)案，完善風(fēng)險預(yù)警機制，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在的醫(yī)療安全風(fēng)險。

（五）強化智慧化監(jiān)管力度

15.建設(shè)智慧化監(jiān)管平臺。推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量核心制度、醫(yī)療廢物追溯2個信息化監(jiān)管平臺建設(shè)，將“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度”、“全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃”、“醫(yī)療廢物”等重點目標(biāo)納入監(jiān)管范圍，通過信息化對相關(guān)指標(biāo)實時監(jiān)測、分析和評估，建立“預(yù)警、反饋、整改、問效”的醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)療廢物閉環(huán)監(jiān)管機制，提高醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)性、精準(zhǔn)性、及時性和可追溯性。

16.加強數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。各區(qū)市要強化對信息化監(jiān)管平臺、政務(wù)服務(wù)熱線、投訴舉報二維碼等數(shù)據(jù)的分析，加大部門間及部門內(nèi)部科室的信息互通，結(jié)合分析結(jié)果，針對性開展督導(dǎo)檢查，確保檢查效果。

三、實施步驟

（一）動員部署（2025年2月）

各區(qū)市、各單位根據(jù)市級方案，制定符合實際的具體措施，明確工作目標(biāo)和責(zé)任分工，召開動員會議，按照方案有序推動工作落實。

（二）組織實施（2025年3月-10月）

醫(yī)療質(zhì)量固本強基年行動主要圍繞“2次督導(dǎo)檢查”、“2項競賽評比”、“2次質(zhì)量培訓(xùn)”、“2個平臺建設(shè)”實施，各區(qū)市、各單位統(tǒng)籌將督導(dǎo)檢查、培訓(xùn)學(xué)習(xí)及競賽選拔等工作貫穿于年度工作。

（三）總結(jié)評估（2025年11月-12月）

全市將統(tǒng)一組織總結(jié)會議，評估行動開展成效，總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗和做法。各區(qū)市對醫(yī)療質(zhì)量固本強基年行動開展情況進(jìn)行全面總結(jié)評估，認(rèn)真梳理行動開展以來取得的成效、存在的問題及下一步工作計劃，形成行動總結(jié)報告，于2025年11月20日前通過金宏網(wǎng)報送至“青島市衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政藥政處”，委屬、駐青醫(yī)療機構(gòu)單獨報送。

四、保障措施

（一）提高思想認(rèn)識

各區(qū)市、各單位要進(jìn)一步提高認(rèn)識，站在對人民群眾健康、區(qū)域衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的高度負(fù)責(zé)的角度，全力推進(jìn)方案中各項工作任務(wù)落實，要將醫(yī)療質(zhì)量安全管理作為推進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)性工作，常抓不懈、久久為功，切實提升全市醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平和效果。

（二）保證行動效果

各區(qū)市、各單位要根據(jù)方案確定的工作任務(wù)，建立目標(biāo)臺賬，實行清單化管理，定期調(diào)度工作進(jìn)展，加強行動過程督導(dǎo)，開展階段評價。對行動開展不力、工作落實不到位的單位和個人進(jìn)行通報，確保各項任務(wù)取得實效。

（三）強化結(jié)果運用

依據(jù)《山東省醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范（試行）》，建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全約談通報機制，以先提醒再警示后約談的原則，將醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)測評估結(jié)果納入醫(yī)療機構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并作為醫(yī)療機構(gòu)校驗、醫(yī)院評審、臨床?？平ㄔO(shè)以及個人業(yè)績考核的重要參考。

（四）營造良好氛圍

各區(qū)市、各單位要充分利用多種形式，廣泛宣傳醫(yī)療質(zhì)量固本強基年行動的重要意義，營造“重質(zhì)量、講安全”的良好行動氛圍；加強對醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極參與行動，自覺依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量。要加強與新聞媒體的溝通合作，及時報道行動進(jìn)展情況，主動接受社會監(jiān)督，樹立醫(yī)療機構(gòu)良好形象。

附件：醫(yī)療質(zhì)量重點監(jiān)測指標(biāo).doc